Traçage des cas suspects de Covid-19 : le secret médical en question

7 MAI 2020 PAR CAROLINE COQ-CHODORGE

À compter du 11 mai, tous les cas positifs ou suspects de Covid-19 seront dépistés et isolés, ainsi que tous leurs cas contacts. Pour conduire cette politique de santé publique, l’État construit un système d’information nominatif.

Comme prévu, le ministre de la santé Olivier Véran a présenté jeudi, aux côtés du premier ministre, le plan de déconfinement qui entrera en vigueur à compter du lundi 11 mai.

Les indicateurs qui vont guider le déconfinement basculent doucement du rouge au orange puis au vert. L’occupation des lits d’hôpitaux par des malades du Covid-19 reste élevée en Île-de-France, dans le Grand Est et en Bourgogne Franche-Comté, et ce seul indicateur justifie le maintien de ces régions en zone rouge.

Les deux autres indicateurs incitent plutôt à un optimisme prudent. Le déconfinement restait conditionné à un dispositif de test enfin capable de dépister tous les cas de Covid-19 suspects et toutes les personnes contact.

Plus de deux mois après le début de cette crise sanitaire, « la France est prête à dépister massivement », a déclaré Olivier Véran, en présentant une carte de France intégralement verte. Sur le dernier critère, celui de la circulation active de l’épidémie, le vert gagne aussi : seuls persistent en rouge Paris, l’Oise et Mayotte.

Mais cette dernière carte n’a en réalité pas une grande signification, car elle est simplement basée sur les « suspicions de cas de Covid-19 » aux urgences. La première fois que le directeur général de la santé Jérôme Salomon l’a présentée, le 1er mai, le Lot était apparu en rouge, ses habitants n’en sont pas revenus.

C’est seulement à partir du 11 mai que la France aura aussi une vision claire de l’épidémie de Covid-19. « Nous changeons de politique de santé, explique Tania Kandel, médecin de santé publique à Aubervilliers. Avant, on disait aux malades de rester chez eux tant qu’ils allaient bien, au risque de contaminer leurs proches. Désormais, on doit les convaincre de venir consulter aux premiers symptômes, pour qu’ils soient testés. En cas de test positif, on va chercher à remonter les cas contact, pour les tester à leur tour. L’objectif est de remonter et de casser les chaînes de transmission, afin d’éviter une deuxième vague. » Mais cela exige « de la confiance », prévient Tania Kandel.

Seulement, la confiance n’est pas le sentiment le plus immédiatement inspiré par un appareil de l’État centralisateur, empêtré dans une grave crise sanitaire où il n’a brillé ni par ses capacités d’anticipation, ni par sa transparence.

Nous nous sommes procuré l’instruction ministérielle définitive, co-écrite par les ministères de la santé et de l’intérieur, visant à créer un « continuum opérationnel unissant la chaîne dépistage-traçage-isolement ». Un graphique résume cette complexe chaîne des opérations, impliquant de nombreux acteurs.

Le « traçage » des cas de Covid-19 se fait selon trois niveaux. Le premier est celui des médecins généralistes ou hospitaliers qui, lorsqu’ils reçoivent un patient avec des symptômes caractéristiques du Covid-19, doivent lui prescrire un test de dépistage, ou encore des masques. Mais ils seront aussi chargés de « tracer » les cas contacts, à l’intérieur de la famille, autour de ce patient 0. Ces cas contacts se voient aussi prescrire des masques et un test de dépistage. Tous doivent se confiner pour quatorze jours.

En deuxième niveau intervient l’assurance-maladie, chargée de rappeler le « patient 0 », et de l'interroger pour élargir le cercle de ses cas contacts, au-delà de la famille.

En troisième niveau interviennent les agences régionales de santé (ARS), qui se concentreront sur les cas complexes : les cas de Covid-19 en « milieu collectif », comme les établissements sociaux et médico-sociaux, les prisons ou encore les « clusters ».

Au premier niveau de ce dispositif, Jacques Battistoni, président de MG France, le principal syndicat de médecins généralistes, se montre satisfait : « Le médecin généraliste trace les cas contacts, dans la mesure du possible, dans le cadre de son travail habituel : il interroge le patient sur ses conditions de vie, son entourage familial, dans un dialogue en confiance. L’objectif est d'abord de l'aider à protéger sa famille. »

Pour ce premier niveau d’enquête, le médecin généraliste libéral va percevoir un forfait de 55 euros, gonflé de 2 à 4 euros en fonction du nombre de contacts renseignés au-delà du cercle familial.

Au deuxième niveau, celui de l’assurance-maladie, c’est l’incrédulité. Selon des documents internes que nous nous sommes procurés, les caisses primaires d’assurance maladie vont devoir mobiliser entre 4 000 et 6 500 agents, 7 jours sur 7, de 8 heures à 19 heures.

Tous les types de métiers seront sollicités : des médecins, des infirmières, mais aussi des agents d’accueil, qui seront chargés à leur tour de tracer les cas contacts. « Nous avons privilégié des personnes avec un profil médical », assure l’assurance-maladie, en réponse à nos questions.

Furieux, les syndicats CGT et FO de l’assurance-maladie dénoncent dans un communiqué commun « un coup de force, réalisé au mépris des règles les plus élémentaires du droit du travail ». Surtout, ce « dispositif est contraire aux missions de la sécurité sociale, dont le rôle n’est pas de ficher les assurés sociaux en fonction de leur maladie, ni d’établir des listes des personnes ayant été en contact avec des malades », estiment les syndicats.

Au niveau 3, celui des ARS, le travail de traçage attendu est au contraire « habituel » : « Au terme de traçage, je préfère celui de recherche de sujet contact, explique Thierry Fouéré, président du Syndicat des médecins inspecteurs de santé publique, affilié à l’Unsa (SMISP-Unsa). C’est de l'épidémiologie d'intervention. On en fait régulièrement, par exemple en cas d’épidémie de rougeole, ou au moment des crises sanitaires du SRAS ou d’Ebola, La difficulté aujourd’hui, c’est le volume des interventions, que l’on a du mal à mesurer. »

Mais quelle que soit l’ampleur des cas à suivre, dans cette épidémie, les médecins de santé publique de l’ARS ne sont « pas assez nombreux : seulement 220, alors que nous étions 350 en 2010, à la création des ARS, rappelle Thierry Fouéré. Faute de moyens humains, on doit donc se concentrer sur le niveau 3 d'intervention. L’élargissement du nombre de professionnels qui vont faire ce travail aux niveaux 1 et 2, qui relève de nos missions, nous inquiète. Est-ce que la qualité de l’investigation de ces cas et sujets contact sera au rendez-vous ? Est-ce qu'ils seront bien encadrés par des médecins, soumis au secret professionnel ? On attend d'être rassurés ». 

« Soigner n’est pas ficher »

En réponse à nos questions, l’assurance-maladie l’assure : « L’ensemble des personnels habilités » à conduire ces investigations sont « soit du personnel médical et paramédical, soit des salariés habitués et formés à traiter des données sensibles dans le respect de la confidentialité ».

Mais pour les syndicats FO et CGT, « ce dispositif remet en cause le secret médical et le secret professionnel ». Car à ce dispositif est adossé un système d’information, le Sidep (système d’information de dépistage), partagé entre tous ses acteurs, où seront indiqués les noms, les adresses, les numéros de téléphone de tous les cas de Covid-19 suspects, avérés ou contacts, ainsi que le résultat de leurs tests de dépistage, renseignés par les biologistes.

Ce système d'information est crée par l’article 6 du projet de loi prorogeant l’état d’urgence sanitaire et complétant ses dispositions, en cours de lecture, et qui devrait être adopté dans le week-end.

Pour le Syndicat de la médecine générale, « soigner n’est pas ficher. L'éthique des médecins n'est pas à vendre », dénonce-t-il dans un communiqué le 5 mai. À ses yeux, le dispositif de traçage « n’est pas de la santé publique, et si les médecins suivent, ils.elles trahiront leur éthique professionnelle ». Car « nulle part n'est fait mention de la question du secret médical, qui est donc allègrement bafoué ».

Pour Mathilde Boursier, membre de ce syndicat, ce fichier ne peut pas être comparé à un fichier classique de l’assurance maladie, « car il comprend un diagnostic », celui du Covid-19, alors que l’assurance maladie ne collecte que des données sur le remboursement de médicaments ou d'examens médicaux. Ce dispositif ne sert pas à ses yeux un intérêt de santé publique parce qu’il « crée de la suspicion, les gens vont avoir peur de nous parler ».

Elle s’interroge aussi : « À qui vont être transmises ces données médicales ? Ces personnes sont-elles également soumises au secret ? » Sur la possible exploitation des données, par des assureurs ou des sociétés privées, elle considère que « les garde-fous ne sont pas là. À l’époque du sida, les malades s'étaient battus pour que leur diagnostic reste confidentiel », rappelle-t-elle.

Cette lecture n’est pas celle des principaux représentants des médecins généralistes. Le Collège de médecine générale, qui est une voix forte de la profession, affirme au contraire : « Il s’agit bien d’une nécessité scientifique, humaine et éthique que de s’efforcer à prévenir les cas contacts de leur potentiel sur-risque infectieux, afin de leur permettre de prendre leurs dispositions pour protéger leur entourage et la population. »

Mais l’association relève la principale difficulté avec ce recueil de données : en l’état actuel de l’écriture du projet de loi, le consentement du malade n'est pas recherché. Sur ce point, le Collège de médecine générale prend ses distances avec le législateur : « Tout médecin, fidèle à ses engagements déontologiques, s’efforcera de recueillir ce consentement pour chaque personne concernée. »

Le président du premier syndicat de médecin généraliste, Jacques Battistoni, est sur une même ligne de soutien à cette politique de tracing : « Les données renseignées dans ce fichier, au niveau médical, s’arrêtent simplement au diagnostic de Covid-19. L’objectif est de casser les chaînes de contamination. Ces données nominatives n'ont pas d'intérêt en elles même. »

Pour lui, le rôle du médecin généraliste est de « gagner la confiance de la population, en lui faisant que ce travail de traçage protège tout le monde ». Dans sa pratique, il note aussi que « les patients ont très peur d’une nouvelle vague. Ils craignent que “les autres” fassent n’importe quoi. On a besoin d’un dispositif solide pour rassurer la population ». Il se félicite que l'isolement des patients reste volontaire, que le gouvernement ait exclu la contrainte.

Le traçage des cas de Covid-19 est expérimenté depuis quelques jours en Île-de-France par des équipes COVISAN montées par l'Assistance publique – Hôpitaux de Paris. Le dispositif est plus ambitieux que celui mis au point par l’État. Car des équipes interviennent au domicile des cas positifs ou suspects de Covid-19.

La commune d’Aubervilliers, en Seine-Saint-Denis, est partenaire du projet. Tania Kandel, médecin de santé publique au sein de la ville, coordonne l’expérimentation localement, en lien avec le centre hospitalier universitaire d’Avicenne à Bobigny.

« Nous recevons les patients dans un site dédié. Ils nous sont envoyés par les urgences ou des professionnels de santé libéraux. On leur propose un test et on commence à évaluer leur cadre de vie, à les questionner sur leurs cas contacts. Puis on leur propose une visite au domicile, pour les sensibiliser sur site aux gestes barrières. Et on prélève sur place les cas contacts familiaux. Il y a beaucoup de refus de la visite à domicile, souvent parce que ces personnes vivent dans des conditions difficiles. » 

Dans ce cas, les cas contacts sont invités à se déplacer pour être testés : « On les attend, on a confiance. » À tous est distribué « un kit de protection composé de masques et de gel hydro-alcoolique ».

Pour cette médecin, le dispositif de l’État est incomplet : « Passer uniquement par le médecin généraliste est insuffisant, car une partie de la population ne le fréquente pas. » A fortiori dans cette ville très pauvre de Seine-Saint-Denis, qui compte « 37 % d'étrangers, avec des problèmes d'accès aux droits énormes, parfois sans papiers ».

Certains vivent dans des endroits à risque de contamination : des foyers de travailleurs surpeuplés, des squats de migrants. « On ne peut pas attendre qu'ils viennent à nous, il faut aller vers eux », insiste-t-elle.

Les équipes mobiles sont constituées de « médecins, d’infirmières, mais aussi de médiateurs sociaux, d’assistantes sociales, explique Tania Kandel. On a aussi des bénévoles qui viennent du monde associatif. La diversité de ces profils est très importante ». 

Elle raconte le cas d’un habitant d’un foyer de travailleur présentant des symptômes caractéristiques du Covid-19 : « Il parlait mal le français. Sans l’intervention du médiateur social, qui parle sa langue, il n’aurait jamais accepté une solution d'hébergement pour s'isoler des autres habitants du foyer. »

La médecin de santé publique n’est pas choquée par le partage de données d'ordre médical au sein de l’équipe de COVISAN : « C'est un secret médical partagé entre des personnes qui participent à une même prise en charge médicale. Au sein du centre municipal de santé, on travaille déjà de cette façon. » Ce partage de données entre les professionnels d'une même équipe de soins est en effet autorisée par la loi.

Présentation du dispositif de « Contact Tracing »

La stratégie de déconfinement présentée par le Premier Ministre le 28 avril s’appuie sur un dispositif en plusieurs volets (« protéger / tester / isoler »). La nécessité d’identifier et de mettre à l’isolement les personnes potentiellement malades et contagieuses en est la clé de voute, afin de casser les chaînes de contamination.

Le dispositif dit de « contact tracing » auquel l’Assurance Maladie contribue largement jouera un rôle pivot dans ce dispositif. Il va se traduire par un travail systématique de recensement, pour chaque personne détectée positive au Covid19, de l’ensemble des personnes avec qui elle a été en contact rapproché, afin que ces personnes soient immédiatement appelées pour leur signaler :

- qu’elles ont été exposées au virus,

- qu’elles doivent par précaution rester confinées chez elles pendant 14 jours et aller se faire dépister,

- qu’elles présentent ou non des symptômes de la maladie.

Détail de l’organisation mise en place

Le dispositif reposera sur plusieurs acteurs :

- les professionnels de santé au premier rang desquels les médecins généralistes,

- l’Assurance Maladie et les Agences régionales de santé.

Les premiers acteurs seront les médecins généralistes en ville, en relation directe avec les patients malades. A compter du 11 mai, il sera demandé à chaque médecin généraliste ayant pris en charge un malade du Covid-19 testé positif de recenser, avec le patient, l’ensemble des personnes avec qui il a été en contact et d’évaluer avec lui si la nature du contact est telle que l’on peut considérer que la personne contact est susceptible d’avoir contracté le virus.

Santé publique France a défini les expositions à risque devant orienter les actions de contact-tracing (définition qui sera réévaluée en fonction des recommandations sur le port de masques dans l’espace public) :

1) Personne contact à risque

- Ayant partagé le même lieu de vie que le cas confirmé ou probable ;

- Ayant eu un contact direct avec un cas, en face à face, à moins d’1 mètre, quelle que soit la durée (conversation, repas, flirt, accolades, embrassades par exemple). En revanche, des personnes croisées dans l’espace public de manière fugace ne sont pas considérées comme des personnes contacts à risque ;

- Ayant prodigué ou reçu des actes d’hygiène ou de soins ;

- Ayant, à moins de 2 mètres et pendant au moins 15 minutes, partagé un espace confiné (bureau ou salle de réunion, salle d’attente, train, avion, véhicule personnel) ou étant resté en face à face ;

- Ayant partagé un espace confiné (bureau ou salle de réunion…) ou étant resté en face à face avec un cas durant plusieurs épisodes de toux ou d’éternuement ;

- Etant élève ou enseignant de la même classe scolaire (maternelle, primaire, secondaire, groupe de travaux dirigés à l’université) ;

- En l’absence de mesures de protection efficaces pendant toute la durée du contact :

* Hygiaphone ou autre séparation physique (vitre) ;

* Masque chirurgical ou FFP2 porté par le cas où la personne contact ;

* Masque grand public fabriqué selon la norme AFNOR porté par le cas ainsi que la personne contact.

* Important : si la personne contact OU le cas portait un masque chirurgical ou FFP2 ou si la personne contact ET le cas portait chacun un masque grand public selon la norme AFNOR, le contact n’est pas à risque.

2) Personne contact à risque négligeable : toutes les autres situations, y compris les situations impliquant le port d’EPI dans un contexte de soins ou une séparation physique type hygiaphone.

Pour les personnes contact à risque identifiées, le médecin généraliste saisira, dans un système d’information dédié et créé à cette occasion par l’Assurance Maladie et accessible dans amelipro sous le nom de « Contacts Covid », le nom et les coordonnées des personnes concernées.

Une rémunération spécifique pour les médecins prenant en charge ces patients Covid+ est d’ores et déjà prévue :

- La consultation d’un patient Covid+ donnera lieu à la cotation d’une majo MIS (+ 30 €) dès lors que ce patient sera testé avec un résultat positif et qu’au-delà de la prise en charge du malade, le médecin ouvrira sa fiche dans « Contact Covid » et renseignera les éléments complets sur sa cellule familiale. Il est important de souligner que la création du dossier dans l’application n’est possible qu’en cas de test positif, et donc de manière décalée par rapport à la consultation. Ce temps pourra être mis à profit pour permettre au patient de réunir des éléments d’identification de ces cas contacts. La majoration valorise donc l’ensemble du processus de prise en charge.

- Si le médecin souhaite mener le « contact tracing » au-delà de la cellule familiale (membres du foyer) et enregistrer les données sur « Contact Covid », il sera prévu une rémunération de 2€ ou 4€ par cas contact, selon que les renseignements saisis pour chacun se limitent à une identification sommaire (NIR, prénom, nom, date de naissance,) ou vont jusqu’aux coordonnées de contacts (adresse, mail ou téléphone).

NB 02/05/20 : la liste des items sera précisée d’ici la mise en service du TLS le 11 mai

Une fois ce travail réalisé, le médecin généraliste passera le relais à l’Assurance Maladie. Ce « passage de relais » sera réalisé automatiquement à la fin de la saisie, sur l’outil dédié, des cas contacts par le médecin.

- L’Assurance Maladie complétera ce recensement des contacts du patient Covid+, si le médecin s’est uniquement concentré sur le foyer du patient malade et n’a pas réalisé de recensement exhaustif des contacts.

- Pour chaque nouveau cas saisi, par le médecin (nouveau malade et contacts) dans la base, l’assurance Maladie se chargera, dans les 24h d’appeler individuellement chaque personne pour les informer de leur potentielle exposition au virus et leur présenter les consignes sanitaires à suivre. Ces consignes reposent essentiellement sur 2 piliers : un confinement de 14 jours et un test de dépistage à réaliser rapidement si la personne est symptomatique ou à J7 après l’exposition au virus si la personne est asymptomatique, Ce test est pris en charge à 100%. Elle pourra, pour les personnes qui en auront besoin, leur délivrer un arrêt de travail à cette occasion.

Ces informations seront ensuite quotidiennement analysées par les Agences Régionales de Santé et Santé Publique France qui auront la charge, en 3e niveau, de s’assurer qu’aucun nouveau cluster (concentration géographique de personnes positives) n’apparaît. Toute l’approche par confinement et détection précoce vise à éviter une telle réapparition de clusters.

Organisation de l’Assurance Maladie

Les premiers scénarios élaborés par les autorités sanitaires tablent sur un nombre quotidien de 3 000 personnes détectées positives. Sur cette base, et en fonction d’hypothèses d’un nombre moyen de 20 contacts à risque par personne, l’Assurance Maladie mobilisera pour remplir cette mission près de 5000 collaborateurs, et si nécessaire davantage encore, si la situation épidémiologique devait l’exiger, en mettant en place des plateformes.

L’organisation de ces plateformes sera départementale, avec une organisation souple permettant de s’adapter à la circulation du virus sur le territoire (tous les départements n’étant pas exposés de la même manière) et reposant sur une logique d’entraide et de débordement entre plateformes d’appels.

Ces plateformes qui seront opérationnelles 7 jours / 7 de 8H à 19H feront intervenir des compétences diverses au sein des différents métiers de l’Assurance Maladie : médecins, infirmières, travailleurs sociaux, CAM, DAM …

Ce dispositif s’appuiera sur un système d’information national centralisé, développé par l’Assurance Maladie, permettant un suivi en temps réel du traitement des contacts identifiés.

Fonctionnement du nouveau système d’information

La mise en place de ce dispositif, d’une ampleur inédite sur le territoire, nécessite la création d’un outil sécurisé de collecte des informations relatives aux contacts des personnes malades, afin que celles-ci puissent être prévenues rapidement.

Le 2eme projet de loi d’urgence sanitaire devrait donc comporter une disposition permettant sa création et encadrant, dans le respect des règles relatives à la protection des données individuelles, l’accès des différents acteurs de ce dispositif aux informations strictement nécessaires à l’exercice de leurs missions.

Ce système d’information permettra aux professionnels de santé engagés dans le suivi des patients Covid+ ainsi qu’aux plateformes de « contact tracing » d’enregistrer l’ensemble des cas contacts d’un patient Covid+ ainsi que leurs coordonnées.

Il sera ensuite utilisé par les plateformes pour permettre de rappeler les personnes identifiées. Dans ce cadre, l’Assurance Maladie pourra, en cas d’absence de coordonnées, interroger ses bases internes pour voir si elle dispose, pour un individu donné, d’un numéro de téléphone ou d’une adresse mail permettant de le contacter.

Enfin, ce système d’information pourra être interrogé par les laboratoires de biologie ou autres structures en charge de conduire les tests PCR afin de vérifier, quand un patient se présente à eux, s’il est effectivement enregistré dans les bases comme « cas contact » d’une personne Covid+. Dans ce cas, cet enregistrement vaudra prescription et un test pourra être réalisé. Dans le cas inverse, le test ne pourra être réalisé que sur prescription médicale explicite.

Concrètement, les patients symptomatiques qui consulteront leur médecin (en présentiel ou en téléconsultation) pourront se faire prescrire un test de dépistage. Si le résultat du test est positif, le médecin (ou le cas échéant directement l’Assurance Maladie) et le patient retraceront ensemble l’historique des contacts rapprochés que le patient a eu, à compter de 48h avant l’apparition des symptômes. Ces informations seront saisies dans le système d’information crée à cet effet par l’Assurance Maladie, qui se chargera ensuite de contacter l’ensemble de ces personnes.

Les données seront conservées pour une durée établie dans la loi. Il est prévu qu’au moment du recensement de ses contacts, le consentement de la personne malade soit recueilli pour que son nom puisse être communiqué à l’occasion des appels réalisés par les plateformes.

Lors des appels ultérieurs auprès des personnes contact recensées, celles-ci seront informées qu’elles ont été en contact rapproché avec une personne porteuse du virus. Elles se verront remettre des consignes d’isolement (avec un arrêt de travail le cas échéant) et de test de dépistage. Le nom de la personne malade ne leur sera communiqué qu’après accord explicite de la personne.
 

Source : https://www.mediapart.fr/journal/france/070520/tracage-des-cas-suspects-de-covid-19-le-secret-medical-en-question